Ökat vårdbehov på grund av brister i läkemedelshantering (RÖ 2025/4546)
Chefläkare Tatiana Jaklovska vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2025/4546
Patienten har efter utskrivning från slutenvården till hemmet erhållit dosett med läkemedel för en veckas behandling. Förändring av ordinationen för starka smärtstillande, narkotikaklassificerade tabletter, har lett till att fel antal tabletter fördelades i dosetten. Felet uppmärksammades varken vid förskrivning eller vid fördelning och administrering av läkemedel. Patienten har under ett dygn behandlats med för höga doser av narkotikaklassificerade läkemedel vilket ledde till behov av akuta sjukvårdsinsatser.
Patienten har efter adekvat antidotbehandling återhämtat sig snabbt.
En intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Tatiana Jaklovska, 010-103 00 00
Beslut
Datum 2026-05-19: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1–12450/2026
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad