Atopisk dermatit
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Remissrutiner
Remiss till dermatologisk mottagning (barn och vuxna)
- Utbredda eksem eller där symtomkontroll ej uppnås på topikal behandling inom 6 veckor.
- Behov av strukturerad eksemskola.
- Vid misstanke om kontaktallergi för epikutantestning.
Om hälsotillståndet
Atopisk dermatit är den hudsjukdom som ur ett samhällsperspektiv ger mest sjukdomsbörda och är en av de vanligaste hudsjukdomarna globalt. Sjukdomen debuterar som huvudregel före 6 års ålder och kan ha en stor inverkan på livskvaliteten för både patienten och hela familjen. Hos de flesta patienter försvinner symtomen, åtminstone temporärt, i tidiga tonåren. Vid svårare former av atopisk dermatit kan besvären kvarstå även i vuxenlivet.
Definition
Atopisk dermatit är en kliande, kronisk inflammatorisk hudsjukdom. Med begreppet atopi menas en familiär hypersensitivitet av hud och slemhinnor mot ämnen från omgivningen associerad med en ökad IgE-produktion. Atopisk dermatit är starkt associerad med en sådan hypersensitivitet, men upp till hälften av patienter med typisk klinisk atopisk dermatit har normala IgE-värden i blodet.
Förekomst
- Atopiskt dermatit drabbar drygt 25 % av alla barn i Sverige och 10 % av alla vuxna.
- Drygt hälften insjuknar före 2 års ålder.
Orsaker
- Sjukdomen är multifaktoriell, både arv och miljö spelar roll för uppkomsten av inflammationen.
- En defekt hudbarriär och T-cellsdominerad hudinflammation är viktiga faktorer i patogenesen.
Riskfaktorer
Atopiska sjukdomar i familjen predisponerar för utveckling av atopisk dermatit.
Utlösande faktorer
Vanliga försämrande faktorer är:
- Torrt klimat vintertid (75 % av patienterna förbättras under sommartid).
- Tvål och vatten kan ha en uttorkande effekt (att undvika dusch/bad kan ej rekommenderas - viktigt att smörja med mjukgörande).
- Klåda (leder till rivning).
- Svettning och irritanter (till exempel fibrer på kläder).
- Psykosocial stress.
Det är oklart om mjölk och ägg ger försämring av atopisk dermatit. De kan som andra allergen ge hudmanifestation som misstolkas som atopisk dermatit.
Samsjuklighet
- Mycket vanligt – allergier och sjukdomar som astma och allergisk rinit.
- Samtidig kontaktallergi förekommer och bör misstänkas vid svårbehandlat eksem.
- Viss förekomst – ADHD, depression och ångest.
- Svår atopisk dermatit hos vuxna och hjärt-och kärlsjukdom ( påvisat i flera epidemiologiska studier).
- Alopecia areata.
Utredning
Handläggning vid utredning
- Anamnes och klinisk undersökning räcker i de allra flesta fall.
- Remittera för epikutantestning vid anamnestisk misstanke om kontaktallergi som bakomliggande trigger.
Symtom
- Klåda som kan vara lokaliserad eller generaliserad och kan variera i intensitet och utbredning över tid.
- Smärta kan uppstå bl a pga hudsprickor.
- Sömnstörning vid svår klåda.
Anamnes
Anamnes kan innefatta:
- Hudutslag i hudveck.
- Astma och/eller hösnuva eller hos barn <4 år anamnes på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting.
- Generellt torr hud det senaste året.
- Symptom som klåda, smärta och sömnsvårigheter.
- Psykiska symptom som ångest och depression samt psykosocial stress.
- Försämrande faktorer och samsjuklighet.
- Följsamhet till tidigare föreslagen behandling.
Status
Statusfynd utifrån patientens ålder.
Barn 0–2 år
- Hos drygt hälften av patienterna debuterar utslagen under första levnadsåret.
- Utseende – torra eller vätskande utslag.
- Lokalisation – börjar oftast på kinderna, kan även sprida sig diffust över bål och extremiteter, företrädesvis på sträcksidorna. Blöjområdet är vanligen fritt från hudförändringar.
Barn 2–12 år
- Utseende – torra eller lichenifierade hudförändringar.
- Lokalisation – vanligen böjveck speciellt i arm- och knäveck, runt hand- och fotleder, på händer, hals och bakom öron, men kan sitta på hela kroppen
Barn över 12 år och vuxna
- Utseende – torra eller lichenifierade hudförändringar.
- Lokalisation – eksemet kan fortfarande vara lokaliserat till böjveck, därtill vanligt med eksem på händerna, på halsen, i ansiktet (speciellt runt ögonen, runt munnen och i pannan) samt i hårbotten, men kan sitta på hela kroppen.
Oavsett ålder kan atopisk dermatit ha mera papulöst utseende i melaninrik hud.
Andra hudmanifestationer
Andra vanliga hudmanifestationer som förekommer vid atopiskt dermatit är:
- Juvenil plantardermatos – torr sprucken hud på fötter, främst under framfot och stortår, hos mindre barn, sällsynt efter 15 års ålder.
- Nummulära eksemförändringar – myntformade hudförändringar på extremiteter och ibland bål.
- Eksem på bröstvårtor – torra, fnasiga, ibland vätskande uni- eller bilaterala förändringar hos tonårsflickor och unga kvinnor. Observera att bröstcancer kan ge eksemliknande förändringar på bröstvårtorna.
Undersökningar
Individer med atopisk dermatit har en benägenhet att få sekundärinfektioner i huden. Antibiotika är sällan indicerat, utan endast vid feber eller utbredd impetigo.
- Sårodling inklusive MRSA-odling vid misstanke om sekundärinfektion som till exempel utbredd impetigo eller intertriginös streptokockdermatit.
- PCR vid klinisk misstanke om herpes simplexinfektion (Eczema herpeticum) som kan ge en utbredd och svår infektion i huden och då bör behandlas med antivirala medel.
- Utredning med epikutantest bör övervägas vid behandlingsresistent eksem hos äldre barn och vuxna. Remiss till dermatolog eller annan specialiserad vård rekommenderas.
Diagnoskriterier
Patienten måste ha en kliande hudsjukdom men även minst tre av följande kriterier:
- Anamnes på hudutslag i hudveck såsom armveck, knäveck, framtill på vristerna eller runt halsen, samt hos barn under 10 år även på kinderna.
- Anamnes på astma eller hösnuva, eller hos barn under 4 år anamnes på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting.
- Anamnes på generellt torr hud det senaste året.
- Synligt eksem i hudveck vid undersökning , eller hos barn under 4 år eksem på kinder, panna eller extremiteternas sträcksidor.
- Sjukdomsdebut före 2 års ålder (inget kriterium om barnet är < 4 år).
Differentialdiagnoser
Möjliga differentialdiagnoser varierar beroende på lokalisation och ålder hos patienten:
- Seborroiskt eksem – hos spädbarn vanligen lokaliserat till ansikte och hårbotten. Att skilja seborroisk dermatit från atopisk dermatit kan vara mycket svårt och därför har man ibland använt termen eczema infantum.
- Psoriasis – framförallt hos barn.
- Allergiskt kontakteksem - vanligare hos vuxna, men förekommer även hos barn.
- Svampinfektion.
- Skabb.
Behandling
Förebyggande åtgärder
Ge information och råd om att:
- undvika eller minska försämrande faktorer
- huden är känslig flera månader efter att den ser läkt ut
- använda mjukgörande medel 2 gånger dagligen
- det är alltid bra att smörja huden direkt efter bad och dusch
- behandla eksem med tillräckligt starkt lokalt verkande läkemedel till utläkning och därefter underhållsbehandla två gånger per vecka i flera veckor till
- hålla barns naglar korta för att minska rivmärken vid klåda
- använda bomullshandskar nattetid vid klåda.
Behandlingsval
Allmänt
- Prioritera lokalbehandling framför utredning som till exempel epikutantestning.
- Daglig smörjning med mjukgörande medel på torr hud är viktigt för att förbättra hudbarriären.
- Eksem och klåda behandlas i första hand genom smörjning med glukokortikoidpreparat.
- Antihistaminer saknar effekt på klådan.
- Preparat med olika egenskaper: salva, fet kräm, kräm eller kutan emulsion (lotion) kan provas utifrån patientens preferenser. Inga effektmässiga skillnader påvisade.
- Preparat med urea eller propylenglykol kan svida vilket bör beaktas vid behandling av barn.
- Behandlingsschema för utvärtes behandling rekommenderas ej. Se under behandling, lokala glukokortikoider.
Lokala glukokortikoider
- Lokala glukokortikoider är i kombination med mjukgörande, förstahandspreparat vid behandling av atopisk dermatit.
- Indelas i svaga (grupp I), medelstarka (grupp II), starka (grupp III), extra starka (grupp IV). Appliceras 1 gång dagligen.
- Valet av glukokortikoid grundar sig på patientens ålder, eksemets svårighetsgrad och lokalisation. Vanligtvis grupp I i ansiktet, grupp II på kroppen hos barn och grupp III på kroppen hos vuxna. Glukokortikoidbehandling är ej kontraindicerad vid graviditet och amning.
- Preparat i grupp III och IV bör undvikas i ansikte och intertriginösa områden.
- Nedtrappning kan påbörjas vid klådfrihet och då inga eller få eksemförändringar kvarstår.
- När klinisk utläkning har skett är det fördelaktigt med en underhållsbehandling två gånger per vecka i ytterligare flera veckor för att förhindra snabba recidiv.
- Upprepade behandlingsperioder ofta nödvändiga.
- Vid utebliven effekt efter 6 veckor rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
Mjukgörande behandling
Mjukgörande behandling som underhållsbehandling med tillsats
- Karbamid – fuktbevarande men kan svida.
- Propylenglykol – fuktbevarande, har visst antibakteriellt skydd.
- Glycerol – fuktbevarande, svider inte.
Olika beredningar
- Lotion – tunn, lättapplicerad, måste användas oftare för att få god effekt.
- Kräm – rekommenderas som basberedning, finns med varierande konsistens och fettinnehåll (20–70 %).
- Salva – mycket fet, undvik vid vätskande eksem.
- Emulgerade oljor – kan användas i stället för tvål och i badvatten.
Lokala kalcineurinhämmare
- Lokala kalcineurinhämmare (takrolimus och pimekrolimus) är andrahandsmedel hos vuxna samt barn över 2 år.
- Kan övervägas vid terapisvikt eller behov av långvarig behandling, särskilt i ansikte eller på ögonlock.
- Påstrykes 2 gånger per dag tills utslaget helt försvunnit och därefter ytterligare någon vecka.
- När klinisk utläkning har skett är det fördelaktigt med en underhållsbehandling två gånger per vecka i ytterligare flera veckor för att förhindra snabba recidiv.
Antihistaminer
Kortvarig behandling med sederande antihistamin kan i det akuta skedet övervägas för att påskynda insomnande. Behandling med sederande antihistamin kan bidra till efterföljande dagtrötthet och negativa effekter på inlärning och arbete.
Övriga behandlingar via dermatolog
- Fler potenta läkemedel finns att tillgå inom specialiserad vård än tidigare och patienter bör remitteras dit om utvärtes behandling inte har tillfredsställande effekt.
- Exempel på systemiska läkemedel är ciklosporin, metotrexat, IL-hämmare och JAK-hämmare.
- Exempel på annan behandling är ljusbehandling.
Komplikationer
- Sekundärinfektion med bakterier förekommer men kräver sällan antibiotika. God eksembehandling räcker oftast.
- Infektioner med herpesvirus (eczema herpeticum) ska behandlas.
- Eksem kan påverka livskvalitén för både patient och familj samt leda till lång sjukskrivning eller arbetsbyte.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Det är sällan indicerat med sjukskrivning för atopisk dermatit men kan krävas vid svåra handeksem.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
- Symtomskattningsskalor som DLQI, POEM.
- Eksemskola där man kan lära sig mer om smörjteknik, behandlingsprinciper och försämringsfaktorer bör ingå framför allt för barn.
- Medicinsk yrkesrådgivning för patienter med handeksem.
Om innehållet
Senast uppdaterad