Axial spondylartrit

Axial spondylartrit (axSpA) är ett samlingsnamn för kroniska reumatiska ryggsjukdomar som karaktäriseras av inflammatorisk ryggsmärta på grund av inflammation i sacroiliacaleder (SI-leder; sakroiliit) eller ryggkotpelaren (spondylit).

Prevalensen är cirka 0,1–0,2 % i Sverige. Sjukdomen debuterar vanligen före 40 års ålder och är vanligare hos män.

Orsaken är okänd men genetiska faktorer har stor betydelse. Sjukdomen är starkt associerad med förekomst av HLA-B27 som finns hos en stor andel av patienterna.

Axial spondylartrit kan förekomma tillsammans med:

• inflammatorisk tarmsjukdom
• psoriasis och psoriasisartrit
• irit.

De symtom som stärker misstanken utgörs av följande:

1. inflammatorisk ryggsmärta (minst 4 av 5)
   • debut före 40 års ålder
   • smygande debut
   • nattlig smärta
   • förbättras av rörelser
   • förbättras ej av vila
2. sidoväxlande gluteal smärta
3. morgonstelhet i rygg, duration minst 30 minuter
4. nedsatt ryggrörlighet – vanligt förekommande, begränsar vardagen
5. associerade symtom
   • artrit (särskilt knän, höfter, fotleder)
   • entesit (exempelvis akillesfästet)
   • daktylit
   • irit.

Följande rekommenderas som fördjupad rygganamnes:

• symtom inklusive duration (över 3 månader), lokalisation (bäcken, ländrygg, bröstkorg)
• annan smärta – glutealt och sternokostalt
• tidigare episoder med entesit, artrit, daktylit
• ärftlighet för inflammatorisk rygg-, led-, tarmsjukdom eller psoriasis
• samsjuklighet.

Undersök följande:

• allmäntillstånd
• rygg: inspektion, palpation, rörlighet
• ledstatus – framför allt stora leder men även fingrar och tår
• hud.

Fynd vid axial spondylartrit kan vara:

• utplanad ländlordos, ökad thorakalkyfos, protraherat huvud
• ömhet över SI-leder, ryggkotpelare, sternokostala leder
• inskränkt ryggrörlighet, särskilt flexion och lateralflexion
• svullnad och ömhet i leder och muskelfästen
• daktylit (svullnad av helt finger eller hel tå)
• psoriasis i huden.

Diagnosen baseras på en kombination av klinisk bild, laboratorieprover, samt bilddiagnostik. Initial utredning sker i första hand i primärvård. Överväg bedömning av fysioterapeut.

Specialiserad vård inom reumatologi fastställer diagnos, informerar patienten om sjukdomen, bedömer om immunomodulerande behandling skall sättas in och förmedlar kontakt med fysioterapeut med reumaspecifik kompetens.

Fysioterapeutisk utredning

I den fysioterapeutiska utredningen ingår en noggrann anamnes samt följande kliniska undersökningar och bedömningar:

• generell och specifik ryggrörlighet (BASMI; se nedan) samt bröstkorgsrörlighet
• ledfunktion i övre och nedre extremiteter, framför allt stora leder, förekomst av artrit
• palpation över SI-leder, ryggkotpelare och omkringliggande strukturer samt sternokostalleder  
• provokationstester av SI-leder vid icke verifierad sakroiliit (1)(2)
• bedömning av muskelfunktion
• bedömning av förekomst och grad av muskuloskeletal smärta.

Använd följande sjukdomsspecifika instrument som är validerade och reliabla:

• utvärdering av sjukdomsaktivitet: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Index)
• fysisk funktion: BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
• ryggrörlighet: BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)
• allmän hälsa relaterad till den reumatiska sjukdomen: VAS (visuell analog skala).

Länk till instrumenten.

Arbetsterapeutisk utredning

Patienter med axial spondylartrit kan ha smärta och trötthet som kan påverka aktivitetsförmåga, delaktighet och indirekt sömnkvalitet. Vissa kan även ha nedsatt handfunktion men det är mindre vanligt förekommande.

Följande bedömningar bör ingå:

• aktivitetsförmåga – alla aktivitetsområden kan påverkas (till exempel COPM, Canadian Occupational Performance Measure)
• trötthet/fatigue och hur det påverkar aktivitetsförmågan
• förekomst och grad av smärta samt hur smärtan påverkar aktivitetsförmågan
• vid besvär i händerna: rörlighet utifrån HAKIR (Handkirurgiskt kvalitetsregister), greppstyrka, ömhet och ledsvullnad
• påverkan på aktivitetsförmåga i relation till handfunktionsförmåga, med till exempel DASH (Disablity of the Arm, Shoulder and Hand).

Blodprover

Ta följande blodprover:

• blodstatus och inflammatoriska prover (CRP)
• överväg HLAB27 och ytterligare prover i differentialdiagnostiskt syfte.

Bilddiagnostik

Använd MR av SI-lederna som första bilddiagnostiska metod. MR-ländrygg kan bidra i diagnostiken men har framför allt ett differentialdiagnostiskt värde.

MR detekterar tidigast tecken på inflammation i form av benmärgsödem och kan även påvisa strukturella förändringar såsom usurer eller sammanväxningar (ankylos) i SI-lederna. Benmärgsödem runt SI-leder eller i kotor kan vara tecken på reumatisk inflammation.

Förbeningar (syndesmofyter) mellan kotor kan ses vid skelettröntgen av cervikal-, thorakal- och lumbalrygg.

Exempel på differentialdiagnoser är:

• degenerativ ryggsjukdom, till exempel spondylos
• diskbråck, spinal stenos  
• psoriasisartrit  
• reaktiv artrit  
• osteoporos med kotkompression  
• fibromyalgi  
• tumör, som myelom eller metastas.

Inledande behandling omfattar följande:

• regelbunden fysisk aktivitet
• fysioterapi med individuellt anpassad träning
• rökstopp
• COX-hämmare, provas vid behov av symtomlindring - antingen som kontinuerlig behandling eller vid behov.

Om otillräcklig effekt av COX-hämmare och träning bör ställningstagande till immunomodulerande läkemedel ske inom specialiserad vård, reumatologi. Patienter som behandlas med immunomodulerande läkemedel följs på reumatologenhet.  

Patienter som har god effekt av träning och COX-hämmare, samt låg inflammatorisk aktivitet kan återremitteras till primärvård. 

Det finns en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom varför förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer bör utredas och behandlas. 

Axial spondylartrit, 1177