Diabetes typ 2, uppföljning
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Uppföljning och behandling av typ 2-diabetes
Specialistsjukvård
Svårbehandlad typ-2 diabetes.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation avser att vara ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av misstänkt diabetes görs enligt särskild rekommendation.
Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet och ansvar för behandling och resultat.
Om hälsotillståndet
Definition
Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med relativ insulinbrist på grund av nedsatt känslighet för insulin vilket ger hyperglykemi. Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Vid typ 2-diabetes saknas autoimmuna markörer.
Förekomst
Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 5 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.
Samsjuklighet
- Hjärt-kärlsjukdom
- Hypertoni
- Fetma
- Lipidrubbning
- Njursjukdom
- Psykisk sjukdom
Utredning
Symtom
Vid akut hyperglykemi
- Törst, muntorrhet, polyuri
- Trötthet, huvudvärk och dimsyn
Vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi
- Adrenerga (kroppsliga) – svettning, skakningar, hjärtklappning, hunger
- Neuroglykopena (mentala) – trötthet, yrsel, dimsyn, dubbelseende, irritabilitet och oro
Anamnes
- Symtom på hypo- eller hyperglykemi
- Samsjuklighet – även tyst ischemi
- Komplikationer – särskilt erektil dysfunktion
- Andra sjukdomar
- Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
- Aktuella läkemedel inklusive biverkningar, följsamhet
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta, blodtryck
- Lungor
- Fotstatus – inspektion, pulspalpation, monofilamenttest, vibrationstest
- Bukstatus
- Psykiskt status
- Vikt, BMI, midjemått
- EKG – regelbundet utifrån samsjuklighet
Provtagningar
Laboratorieprover
- Kontrollera HbA1c, njurfunktion (inklusive albuminuri) och blodfetter regelbundet.
- Överväg vitamin B12 (vid metformin) och leverstatus (vid statininsättning eller dosjustering) samt andra prover efter behov.
- Överväg C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom för att värdera insulinproduktion.
- Överväg autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare.
Egenmätning av glukos
- Glukoskurva i hemmet rekommenderas vid förändring i behandling eller svängande blodglukos.
- Systematisk egenmätning av glukos rekommenderas vid insulinbehandling.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling vid typ 2-diabetes rekommenderas i team med patient, läkare och sjuksköterska i första hand. Följande åtgärder bör erbjudas:
- patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
- individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
- levnadsvanor – med årlig genomgång
- läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och fetma).
Bedöm även behov av
- ögonbottenfotografering – regelbunden kontroll av eventuell diabetesretinopati
- preventiv fotsjukvård – via medicinsk fotterapeut, förebyggande av diabetiskt fotsår
- kontakt med diabetesfotmottagning – multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation
- samtalsstöd – via kurator eller psykolog
- tandvård – förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd (via Försäkringskassan)
- körkortsintyg – till Transportstyrelsen enligt Körkortslag (1998:488), kap 10, § 5 och TSFS 2010:125, kap 6.
Behandlingsmål
Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet, förebyggande av komplikationer (akuta och långsiktiga) samt bibehållande av förväntad livslängd.
Individuella behandlingsmål för följande parametrar bör bedömas årligen:
- HbA1c
- LDL-kolesterol
- blodtryck
- intervall för klinisk uppföljning.
Målen bör individanpassas utifrån bedömning av nytta/risk med hänsyn till patientens egna förutsättningar, som:
- ålder
- diabetesduration
- samsjuklighet, andra sjukdomar
- njurfunktionsnedsättning
- symtom och biverkningar
- svårighet att sköta behandling – kognitiv funktion, dosdispenserade läkemedel
- motivation och socioekonomiska förutsättningar
- skörhet – hög ålder, malnutrition, kort förväntad kvarvarande livslängd, svår kronisk sjukdom.
Behandlingsmål för HbA1c
- ≤ 52 mmol/mol – rekommenderas som generellt mål
- ≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde rekommenderas till patient med lägre ålder, kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
- ≤ 69 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning/hypoglykemi
- Symtomatisk behandling utan målnivå – rekommenderas till skör patient
Behandlingsmål för LDL-kolesterol
- Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål eller minst 50 % sänkning av LDL.
- Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.
Behandlingsmål för blodtryck
- < 140/85 mm Hg – generell rekommendation
- Lägre målvärde kan övervägas vid lägre ålder eller vid makroalbuminuri
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Sätt in grundbehandling och utvärdera efter 3-6 månader. Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.
Grundbehandling
Metformin i monoterapi påbörjas vid debut, utgör grundbehandling och bör fortgå så länge ingen kontraindikation föreligger.
- Dosering – börja med 500 mg 1 x 1 och öka gradvis till 2 x 2 om dosen tolereras (högre dos ger sällan mer effekt)
- Tillfällig utsättning – vid diarré, kräkningar, feber eller ibland vid röntgenkontrastundersökning
- Dosering vid njursvikt – minska till 500 mg x 2 vid eGFR < 45 ml/min, sätt ut vid eGFR < 30 ml/min
Tilläggsbehandling
Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel:
- natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
- glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
- dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
- sulfonureid (SU-preparat)
- repaglinid
- insulin.
Vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel, undvik kombination av:
- DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
- SU-preparat och repaglinid.
Tillägg vid hjärtsjukdom
- Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog.
- Vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.
Tillägg vid njursjukdom
- Vid albuminuri rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
- Vid mycket svår njursvikt rekommenderas endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.
Tillägg vid övervikt eller viktnedgång
- Vid övervikt/fetma rekommenderas i första hand GLP-1-analog, i andra hand SGLT-2-hämmare.
- Vid viktnedgång efter lång diabetesduration bör insulinbehandling övervägas.
Behandling av samsjuklighet
- Hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare)
- Hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
- Svår fetma (BMI > 35 kg/m²) – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå
Levnadsvanor
Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet. Särskilda rekommendationer finns som stöd gällande:
- hälsosamma matvanor – vid behov, gärna via dietist
- fysisk aktivitet – vid behov, gärna via fysioterapeut
- rökstopp – vid tobaksbruk
- alkohol – vid riskbruk (innebär risk för viktuppgång och hypoglykemier).
Vid samtidig fetma kan viktnedgång leda till betydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil inklusive lägre blodsockervärden.
Komplikationer
Akuta
- Hypoglykemi
- Diabetesketoacidos
- Laktacidos vid metforminbehandling och samtidig svår sjukdom/dehydrering
- Hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom
Mikrovaskulära
- Ögon – retinopati, makulaödem
- Nervsystem – perifer neuropati/polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension)
- Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
- Genitalia – erektil dysfunktion
- Fötter – fotsår, osteoartropati, Charcotfot
Makrovaskulära
- Ischemisk hjärtsjukdom
- TIA/stroke
- Perifer kärlsjukdom
Övriga
- Ökad infektionsrisk
- Diabeteskardiomyopati
- Fettlever och leversvikt
- Gastropares
- Karies och tandlossningssjukdom
- Vissa cancerformer
- Demens
Kvalitetsuppföljning
Kvalitetsregister
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2022-11-04
Senast uppdaterad