Infektiös keratit orsakad av bakterier, svamp och protozoer

På kornea ses en epiteldefekt, med underliggande stromal grumling och omgivande ödem. Inflammatoriska celler ses i främre kammaren. Hypopyon vid längre anamnes och stor keratit.

Tidig akantamöbakeratit liknar epitelial herpesinfektion (dendritica), men i motsats till herpeskeratit har patienten normal kornealsensibilitet. Om herpesprov är negativt ska akantamöbaprov alltid övervägas. Utan behandling progredierar infektionen till stromat och är då betydligt svårare att behandla. (2)

Odling från keratithärden ska alltid tas. Bedöva med droppe utan konserveringsmedel, helst oxibuprokain som har lägre antibakteriell effekt än tetracain.

Ta prov från keratithärden vid misstanke om bakteriell infektion. Prov inokuleras direkt på bakterieodlingsplattor och i buljong, eventuellt också prov för PCR avseende bakterier eller svamp.

Vid misstanke om akantamöbakeratit tas prov för akantamöbaodling och akantamöba-PCR på skrapat epitel vid epitelial infektion och på djupare biopsi vid misstänkt djupare infektion. Överväg också biopsi till histologisk undersökning. Biopsi skickas till Ögonpatologen S:t Eriks Ögonsjukhus. Biopsin kan också skickas till Ögonpatologen vid Rikshospitalet i Köpenhamn.

H160, H163, H168, H169

Omedelbart efter odling sätts antibiotikadroppar in. Två preparat med brett antibakteriellt spektrum som täcker upp både grampositiva och gramnegativa bakterier sätts in, exempelvis ett kinolonpreparat (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) kombinerat med kloramfenikol.

Keratit hos kontaktlinsbärare bör behandlas med preparat med förväntad god effekt mot Pseudomonas aeruginosa. Kinolon kombinerat med aminoglykosid bör övervägas om misstanken om pseudomonasinfektion är stark. För närvarande finns aminoglykosid (tobramycin) enbart tillgängligt som licenspreparat. Kliniklicens på sådant preparat rekommenderas för att akut behandling ska kunna starta omedelbart.

Patienter med allvarliga keratiter kan behöva slutenvård. Antibiotikadroppar ges då varje timme dygnet runt under maximalt 1–2 dygn. Extemporeberedning med högre koncentration av antibiotika kan vara aktuellt.

Patienter med mindre allvarliga keratiter droppas åtminstone dagtid och ges antibiotikasalva till natten. Mydriatikum ges vid inre retning.

Efter odlingssvar med resistensbestämning korrigeras behandlingen, om möjligt, till monoterapi. Om tydliga tecken på läkning ses innan provsvar anlänt kan doseringen glesas ut.

Aminoglykosider (tobramycin och gentamicin) har god effekt mot Pseudomonas aeruginosa och andra gramnegativa bakterier, men är epiteltoxiska. Reducera alltid intensivbehandling efter 2–3 dagar och byt till annat preparat så fort som möjligt. Globalt finns ökande resistens mot kinoloner på grund av frikostig systemisk behandling med dessa preparat. Det finns större risk för mer resistenta bakteriestammar vid smitta utomlands än vid infektion som startar i Sverige.

Val av preparat bestäms av odlingsfynd. Initial behandling kan vara NatacynTM 5 % (Natamycin 50 mg/ml) som är ett licenspreparat alternativt Amfotericin B 1,5–3 mg/ml extempore eller Voriconazole 10 mg/ml extempore. Samråd helst med mykolog eller infektionsläkare. Behandling ofta flera månader med successiv nedtrappning av dos. Amfotericin är epiteltoxiskt.

Extempore: PHMB (Polyhexametylenbiguanid) eller Klorhexidin (båda 0,2 mg/ml) kombinerat med: Desomedine TM (Hexamidin 1 mg/ml), eller BroleneTM (Propamidin isethionate 1 mg/ml). Båda dessa senare preparat kräver licens. Voriconazol 10 mg/ml, extempore eller licenspreparat, har också rapporterats ha effekt vid behandling av akantamöbakeratit. (3) Behandling ska skötas i samråd med korneaspecialist och ofta behövs många månaders behandling om infektionen invaderat stromat.

Kortison har oftast ingen roll vid akut behandling av infektiösa keratiter. Kortison kan eventuellt ges under begränsad tid i slutskedet av behandling då odlingssvar och kliniskt status tydligt visar att infektionen är under kontroll. Akantamöba kan orsaka sklerit som kan kräva lokal och eventuellt också systemisk immunosuppression.

Felställningar av ögonlock korrigeras kirurgiskt. Överväg tidig tarsorafi på patienter med keratit på hornhinna med nedsatt känsel. Vid akut perforerad hornhinna på grund av keratit kan akut hornhinnetransplantation bli aktuell.

Enligt överenskommelse med bakteriologiska laboratoriet.

Sjukskrivning vid behov.