Trombocytopeni
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Grundutredning vid måttlig isolerad trombocytopeni, TPK >80x109/l. Omkontroll, om fortfarande lågt värde tas blodstatus + diff, SR, CRP, ALP, ASAT, ALAT, GT, bilirubin, kreatinin, B12, folat, eventuellt graviditetstest.
- Kontroller av patienter med icke behandlingskrävande trombocytopeni.
- Genomgång av läkemedel och alkoholvanor.
- Hos patienter med trombocytopeni utan symtom kan pseudotrombocytopeni föreligga, se under rubrik Handläggning vid utredning.
Specialistsjukvård
Kompletterande utredning som benmärgsanalys (normal vid ITP), trombocytantikroppar, vidare malignitetsutredning m.m. Fortsatt uppföljning inom specialistvården i oklara fall och/eller uttalad trombocytopeni.
Remiss till Hematolog
- TPK 20−80x10⁹/l utan pågående blödning
- Misstanke på HIT (heparin inducerad trombocytopeni), kontakta hematolog, sätt eventuellt ut heparin (även lågmolekylärt). Lätt (mindre än 25%) sänkning av trombocytantalet efter 2−3 dagars heparinbehandling är normalt.
- Vid osäkerhet, t ex misstänkt läkemedelsbiverkan
Remiss till akutmottagning alternativt telefonkontakt med hematolog
- Nyupptäckt TPK <20x10⁹/l
- Nyupptäckt trombocytopeni med pågående blödning
- Eventuellt mindre uttalad trombocytopeni kombinerad med högt/ lågt LPK (tänk på leukemi).
Remissrutiner
Remiss till Hematolog
- TPK 20−80x10⁹/l utan pågående blödning
- Misstanke på HIT (heparin inducerad trombocytopeni), kontakta hematolog, sätt eventuellt ut heparin (även lågmolekylärt). Lätt (mindre än 25%) sänkning av trombocytantalet efter 2−3 dagars heparinbehandling är normalt.
- Vid osäkerhet, t ex misstänkt läkemedelsbiverkan
Remiss till akutmottagning alternativt telefonkontakt med hematolog
- Nyupptäckt TPK <20x10⁹/l
- Nyupptäckt trombocytopeni med pågående blödning
- Eventuellt mindre uttalad trombocytopeni kombinerad med högt/ lågt LPK (tänk på leukemi).
Omfattning av kunskapsstödet
Detta kunskapsstöd omfattar trombocytopeni hos vuxna och riktar sig till primärvården.
Andra relaterade kunskapsstöd
På 1177 för vårdpersonal finns följande relaterade kunskapsstöd:
Om hälsotillståndet
Definition
Trombocytopeni innebär lågt antal trombocyter och föreligger när koncentrationen av trombocyter i blodet är lägre än 150 x 10⁹/L.
Förekomst
Trombocytopeni är ett relativt vanligt laboratoriefynd som ofta upptäcks i samband med provtagning av annan orsak. Lindrig trombocytopeni upptäcks ofta som ett bifynd vid provtagning. Uttalad trombocytopeni är mindre vanlig och kan vara förenad med ökad blödningsrisk.
Orsaker
Trombocytopeni kan orsakas av minskad produktion av trombocyter, ökad konsumtion på grund av ökat behov eller kortare överlevnadstid, eller en kombination av dessa.
Minskad produktion
Minskad produktion av trombocyter kan bero på:
- brist på vitamin B12 eller folsyra
- alkoholöverkonsumtion
- läkemedel – framför allt cytostatika och andra benmärgshämmande läkemedel
- malignitet – särskilt hematologisk
- okänd orsak.
Observera att ASA, NSAID och clopidogrel främst påverkar trombocytfunktionen och blödningsrisken, inte trombocytantalet. (1)(2)
Ökad konsumtion
Ökad konsumtion av trombocyter kan bero på:
- virusinfektion, till exempel EBV – ger tillfälligt lågt värde
- ITP (immunologisk trombocytopeni) – debut efter tillstånd som påverkar immunförsvaret, ibland kroniskt (över 12 månader)
- läkemedelsutlöst immunologisk trombocytopeni – många läkemedel kan orsaka trombocytopeni, exempelvis tiazider, antiepileptika och vissa antibiotika
- autoimmun sjukdom, inklusive sekundär immunologisk trombocytopeni (ITP)
- förstorad mjälte
- heparininducerad trombocytopeni (HIT)
- mekanisk hjärtklaff eller dialys
- preeklampsi, eklampsi eller HELLP.
Sällsynta men viktiga orsaker till ökad trombocytkonsumtion är:
- DIC (disseminerad intravasal koagulation)
- TTP (trombotisk trombocytopen purpura) – även anemi, ibland njursvikt och neurologiska symtom
- HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom).
Observera att vissa läkemedel kan öka blödningsrisken genom påverkan på trombocytfunktionen utan att trombocytantalet är sänkt. Detta gäller bland annat ASA, NSAID och clopidogrel. Även SSRI kan påverka trombocytfunktionen och öka blödningsrisken, vanligen utan sänkt trombocytantal.
Sjukdomsförlopp
Sjukdomsförloppet vid trombocytopeni varierar beroende på bakomliggande orsak. Trombocytopeni kan vara övergående eller kvarstående och kan normaliseras efter behandling av bakomliggande tillstånd.
Utredning
Symtom
Trombocytkoncentrationer över 30 x 10⁹/L ger sällan symtom.
Symtom vid trombocytopeni med lägre värden:
- hematom eller petekier
- blödning eller blödningstendens från slemhinnor, till exempel näsblödning eller gastrointestinal (GI) blödning
- allmänpåverkan.
Risken för blödningssymtom ökar med stigande ålder.
Anamnes
Följande uppgifter är särskilt relevanta vid anamnes:
- aktuella symtom – debut, duration
- blödningstendens eller tidigare blödningsepisoder – till exempel vid menstruation, tandextraktion, operation eller förlossning
- nyligen genomgången infektion
- nyligen insatta läkemedel
- alkoholvanor
- kända bakomliggande sjukdomar
- hereditet för trombocytopeni eller blodsjukdom.
Status
Status bör inkludera:
- bedömning av allmäntillstånd
- inspektion av hud, mun och näsa – petekier, hematom eller blödning
- bukpalpation – förstorad lever eller mjälte
- lymfkörtelpalpation.
Handläggning vid utredning
Vid uttalad trombocytopeni (trombocytkoncentration under 30 × 10⁹/L) eller trombocytopeni med symtom, rekommenderas omgående kontakt med specialiserad vård för fortsatt handläggning.
Misstänk akut leukemi eller annan allvarlig hematologisk sjukdom vid trombocytopeni i kombination med anemi, leukocytavvikelse eller avvikande koagulationsprov. Ta kontakt med specialiserad vård.
Trombocytopeni utan symtom kan vara tecken på pseudotrombocytopeni orsakat av trombocytaggregation i provröret. Kontrollera blodstatus inklusive trombocyter i citratrör för att utesluta pseudotrombocytopeni. Överväg kompletterande prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak.
Fortsätt handläggningen enligt följande:
- Om trombocytvärdet är normalt behövs ingen ytterligare åtgärd.
- Vid sjunkande trombocytvärden rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
- Vid kvarstående lindrig till måttlig isolerad trombocytopeni, se över patientens läkemedel och åtgärda misstänkta bakomliggande orsaker. Planera för klinisk uppföljning.
Provtagningar
Överväg följande prover utifrån utgångsläge och misstänkt bakomliggande orsak:
- blodstatus med differentialräkning
- trombocyter i citratrör vid misstanke om pseudotrombocytopeni
- PK (INR) och APTT
- vitamin B12 och folat
- leverstatus
- PEth (fosfatidyletanol) vid misstanke om alkoholöverkonsumtion
- kompletterande prover utifrån klinisk misstanke.
Behandling
Behandlingsval
Behandling av trombocytopeni styrs av bakomliggande orsak och graden av trombocytopeni. Identifiera och åtgärda behandlingsbara orsaker, så som läkemedelsutlöst trombocytopeni, brist på vitamin B12 eller folsyra samt alkoholöverkonsumtion.
Blodförtunnande läkemedel vid trombocytopeni
Patienter som tar blodförtunnande läkemedel kan ibland fortsätta med behandlingen med försiktighet. Kontakt med hematolog kan övervägas.
Följande principer kan vara vägledande:
- ASA – bedöms sannolikt göra större nytta än risk vid kardiovaskulär sjukdom och trombocytkoncentration ≥ 50 x 10⁹/L.
- NSAID – kan ges vid trombocytkoncentration ≥ 50 x 10⁹/L, vid behov med tillägg av protonpumpshämmare.
- Antikoagulantia – ompröva vid trombocytkoncentration under 50 x 10⁹/L. Fortsatt behandling, dosreduktion eller uppehåll avgörs i samråd med specialist eller hematolog utifrån indikation, preparat samt trombos- och blödningsrisk.
Uppföljning
Vid stabil och utredd lindrig trombocytopeni kan patienten följas upp utifrån provsvar, klinisk bild och patientens individuella behov.
Följande principer kan vara vägledande:
- Ta blodstatus ungefär var 3:e månad första året och därefter årligen.
- Planera ytterligare provtagning vid behov utifrån klinisk bild.
- Kontakta specialiserad vård vid sjunkande trombocytvärde.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2022-12-12
Godkänt av:
Region Östergötland
Senast uppdaterad