Urinvägsinfektion hos kvinnor
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Primärvård
De allra flesta kvinnor med cystit hanteras i primärvård. Såväl primärbehandling och grundläggande utredning av recidiverande cystit.
Specialistsjukvård
Vid recidiverande infektioner orsakade av annan grundsjukdom, tex neurogen blåsrubbning eller blåsstenar hanteras cystiten på den klinik som behandlar grundsjukdomen.
Vid recidiverande infektioner där primärvården inte fått adekvat behandlingsresultat, ska specialistklinik konsulteras (urologen, kvinnokliniken, barnkliniken).
Omfattning av kunskapsstödet
Separata rekommendationer finns för kateterassocierad urinvägsinfektion och för urinvägsinfektion hos gravida och äldre.
Om hälsotillståndet
Definition
Urinvägsinfektion definieras enligt följande:
- Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
- Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
- Febril UVI (pyelonefrit) ger allmänpåverkan och feber.
- Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥ 10⁵ (CFU)/mL (≥10⁸ CFU/L) i urin av samma bakteriestam i två oberoende mittstråleprov för kvinnor.
- Recidiverande afebril UVI (recidiverande cystit) innebär två eller fler episoder på sex månader alternativt tre eller fler under ett år.
- All kateterassocierad UVI definieras som vårdrelaterad infektion.
Förekomst
Urinvägsinfektion (UVI) är mycket vanligt hos kvinnor och besvären varierar från lindriga till svåra. Upp till 25 % av kvinnor med förstagångscystit får recidiverande UVI. Obehandlad afebril UVI utvecklas väldigt sällan till febril UVI.
Orsaker
Escherichia coli orsakar cirka 80 % av alla UVI och är den helt dominerande orsaken till recidiverande UVI. Staphylococcus saprophyticus förekommer främst hos unga kvinnor under sommar och höst.
Vid vårdrelaterade, recidiverande och komplicerade infektioner, exempelvis avflödeshinder, urinvägssten och kateter, ses i ökande utsträckning även bakterier som Klebsiella, enterokocker och Proteus.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för sporadisk och recidiverande afebril UVI är desamma:
- ny sexualpartner och frekventa samlag
- användning av spermiedödande medel
- diabetes
- fetma
- prolaps, residualurin, vaginal slemhinneatrofi och andra östrogenbristrelaterade tillstånd
- urinvägskonkrement
- urinvägskatetrar.
Riskfaktorer för resistenta bakterier ökar vid
- recividerande, komplicerad eller vårdbaserad UVI
- känt bärarskap eller tidigare infektion med resistenta bakterier
- antibiotikabehandling (särskilt kinoloner eller trimetoprim) inom 3–6 månader före infektionen
- utlandsresa till länder med mycket resistens (utanför Europa) inom 3–6 månader före infektionen.
Utredning
Friska kvinnor i fertil ålder kan behandlas utan vidare diagnostik om symtom enligt nedan (afebril UVI) och samtidigt frånvaro av flytningar, vaginala symtom och flanksmärta.
Symtom
Afebril UVI
Nytillkomna besvär av minst två av följande symtom hos feberfri icke gravid kvinna:
- sveda vid miktion
- täta trängningar
- frekventa miktioner.
Febril UVI
Symtom och status som kan förekomma:
- feber över 38° och frossa
- ändrat beteende/medvetandegrad
- förhöjd hjärt- och andningsfrekvens
- lågt blodtryck
- flanksmärta
- illamående och kräkningar
- dunkömhet över njurloger.
Symtom från urinvägarna saknas hos var tredje patient med febril UVI. Många äldre får inte feber trots definitionsmässig febril UVI.
Anamnes
Ta anamnes avseende
- miktionsvanor, inkontinens
- vätskeintag
- sexualvanor, UVI relaterad till samlag
- gynekologiska symtom, graviditet
- tidigare urinvägsstenar
- eventuell antiöstrogenbehandling
- förekomst av resistenta bakterier, nylig utlandsvistelse
- menopaus.
Status
Vid afebril UVI behövs ingen kroppslig undersökning.
Status vid febril UVI:
- beteende/medvetandegrad
- blodtryck
- hjärt- och andningsfrekvens
- temperatur
- bukstatus inkluderande dunkömhet.
Handläggning vid utredning
Vid makroskopisk hematuri – överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp njur-, urinblåse- eller urinvägscancer.
Urinodling ska alltid göras vid
- graviditet
- recidiv
- misstanke om febril urinvägsinfektion
- om patienten vårdats på sjukhus
- varit utomlands
- har känd resistens och/eller urologisk problematik.
Handläggning av afebril UVI:
- Anamnes är tillräckligt för diagnos vid nytillkomna typiska symtom hos feberfri, icke gravid kvinna.
- Överväg att utesluta sexuellt överförbar infektion (STI).
Handläggning av recidiverande afebril UVI:
- Gör urinodling.
- Uteslut STI.
- Överväg utredning vid fynd av stenbildande bakterie såsom Proteus, Morganella morganii, Providencia, Klebsiella sp eller Pseudomanas.
- Vid misstanke om blåsdysfunktion överväg urodynamisk utredning.
- Överväg gynekologisk undersökning och mätning av residualurin hos kvinnor efter menopaus.
Handläggning av febril UVI:
- Kontroll med urinsticka, gör urinodling.
- Överväg CRP, leukocyter och kreatinin. Leukocytos föreligger dock inte alltid.
- Överväg remiss till specialiserad vård vid komplicerande faktorer, allmänpåverkan eller misstanke om resistenta bakterier.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser vid afebril UVI är
- STI
- interstitiell cystit
- överaktiv blåsa
- ospecifik uretrit
- vulvovaginit
- överdriven underlivshygien och torra slemhinnor.
Differentialdiagnoser vid febril UVI är
- cholecystit
- spondylit
- basal pleuropneumoni
- divertikulit
- salpingit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Afebril UVI
Okomplicerad afebril UVI är ofarligt och drygt en fjärdedel blir symtomfria inom en vecka utan behandling. All behandling syftar till symtomfrihet:
- Lindriga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och exspektans.
- Måttliga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och exspektans. Ge antibiotikarecept i reserv.
- Svåra besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och behandla med antibiotika.
Recidiverande afebril UVI
Handlägg enligt följande:
- Behandla varje enskild episod som afebril UVI.
- Korrekt självdiagnos är mycket hög (mer än 85 %). Överväg recept i reserv för självinitierad behandling.
- Rekommendera relevanta förebyggande åtgärder.
Förebyggande åtgärder
Förebyggande åtgärder som rekommenderas:
- Ge lokalt östrogen till kvinnor post menopaus om inte kontraindikation finns.
- Rekommendera ökat vätskeintag, minst 1,5 L per dygn.
- Rekommendera miktion efter samlag.
- Föreslå byte av preventivmedelsmetod om den nuvarande inbegriper spermiedödande medel.
- Överväg postkoital antibiotikaprofylax vid samlagsrelaterade besvär.
- Överväg kontinuerlig antibiotikaprofylax under 3–6 månader vid täta recidiv.
Metenaminhippurat har bristfällig dokumentation som långtidsprofylax.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Afebril UVI
Förstahandsval:
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 x 3 i 5 dagar (osäker effekt och ökad biverkningsrisk vid GFR < 40 ml/min)
- pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 x 3 i 5 dagar (tablett 200 mg, 2 x 2 i 3 dagar till kvinnor under 50 år).
Andrahandsval efter odlingssvar vid resistens mot förstahandspreparat:
- cefadroxil – tablett 500 mg, 1 x 2 eller 2 x 1 i 5 dagar
- trimetoprim – tablett 160 mg, 1 x 2 i 3 dagar.
Asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor antibiotikabehandlas bara vid graviditet.
Recidiverande afebril UVI
Postkoital profylax rekommenderas direkt efter samlag:
- nitrofurantoin 50 mg, 1–2 tabletter
- trimetoprim 100 mg, 1 tablett.
Kontinuerlig profylax ges med lägsta möjliga dos i sex månader:
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1–2 till natten
- trimetoprim – tablett 100 mg,1 till natten.
Efter avslutad profylaxbehandling bör effekten utvärderas.
ESBL
Urinvägsinfektioner orsakade av ESBL-producerande bakterier (Extended Spectrum Betalaktamase), främst Escherichia coli, har ökat i omfattning. Infektionerna behandlas med antibiotika enligt resistensbestämningen:
- Ofta finns känslighet för pivmecillinam men erfarenhetsmässigt behövs den högre doseringen 400 mg x 3 i 7 dagar för klinisk effekt.
- Nitrofurantoin är ofta ett behandlingsalternativ och behandling kan ske i normaldos.
Om bakterierna är multiresistenta eller om det saknas lämpliga perorala behandlingsalternativ bör man begära utvidgad resistensbestämning. Var frikostig med kontakt med infektionskonsult telefonledes vid behandling av infektioner orsakade av bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet.
Febril UVI
Empirisk peroral antibiotika kan ofta ges:
- ciprofloxacin – tablett 500 mg, 1 x 2 i 7 dagar
- trimetoprim-sulfametoxazol – tablett 160 mg/800mg, 1 x 2 i 10 dagar (efter resistensbesked).
Inledande intravenös antibiotikabehandling på sjukhus rekommenderas vid febril urinvägsinfektion med allmänpåverkan.
Uppföljning
Ingen uppföljning behövs rutinmässigt efter UVI vid enstaka insjuknande och frånvaro av risktillhörighet.
Gör kontrollodling två veckor efter avslutad behandling vid fynd av stenbildande bakterier som Proteus spp, Morganella morganii, Providencia spp, Klebsiella sp, Psuedomonas spp, Corynebakterium urealyticum.
Makroskopisk hematuri på personer över 50 år ska följas upp, se standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna.
Vid täta recidiv överväg följande:
- Mätning av residualurin.
- Gynekologisk undersökning.
- Ultraljud/CT njurar vid febril UVI i tidigare anamnes, outredda cystiter som barn, mycket täta recidiv med samma bakteriestam.
- Remiss till urolog för cystoskopi vid upprepade infektioner med sekundärpatogener, det vill säga andra bakterier än Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus, vid misstanke om konkrement i urinblåsa eller urinvägsobstruktion samt ökad residualurin eller blåsdysfunktion.
Komplikationer
Komplikationer till afebril UVI är mycket sällsynta.
Utveckling av febril UVI till urosepsis förekommer.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2022-12-19
Senast uppdaterad